賠償協議書

甲方：_______，身份證號：______________________。住址：四川省江安縣底蓬鎮元述村解同組。

乙方：

2013年12月8日因甲方在福州市湖東東路道路工程工地受傷，后在福建省立醫院住院治療。依據《中華人民共和國民法通則》、合同法及相關司法解釋，甲、乙雙方經過福州法律咨詢、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

一、本協議簽訂后     日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、后續治療費、護理費、營養費、交通費、誤工費、被扶養人生活費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、伙食補助費等其他各類費用共計人民幣      元，扣除甲方住院期間乙方先行支付醫藥費用人民幣        元，實際再支付        元。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

    二、上述賠償款匯入甲方賬號：                   ，開戶行：         ，戶名：        。如逾期支付的，乙方向甲方支付違約金200元/日。

　　三、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟、不得提起勞動仲裁，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　 五、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

七、本協議經雙方協商自愿簽訂，甲方明確表示放棄將來訴訟或勞動仲裁、提起工傷認定的權利。甲方如有超出本賠償范圍內的損失，均由甲方自行承擔。

八、甲方的后續治療費、出院后的營養費、誤工費、護理費等一切后續治療的全部費用與損失均已經包括在本次賠償金額內，甲方不得再主張賠償。

九、中國太平洋財產保險股份公司對王光明的保險理賠款歸乙方所有，由太平洋財產保險股份有限公司直接支付給乙方。甲方不得再向中國太平洋財產保險股份公司主張賠償。

十、乙方未按期支付款項的，甲方有權向人民法院起訴。

　十一、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。乙方將全部賠償款支付至甲方賬號后，本協議履行完畢。

　　甲方(簽字)：                    乙方(簽字)：

　　    年   月   日                    年  月   日

轉自：福州工傷律師  http://www.fzlaw.org/