致福州XX財務顧問有限公司：（文章來自：福建元一律師事務所）

本人姓名：       ，身份證號：           　    于     年    月   日入職福州XX財務顧問有限公司（以下簡稱XX公司），入職后XX公司告知本人將為本人辦理社醫保，并按照國家法規及公司規定由公司與本人分別繳納參保費用，個人承擔部分由XX公司代扣代繳并在本人工資中扣除。

一、本人已充分了解到社醫保的相關規定，及雙方在社醫保方面的權利與義務、不辦理社醫�？赡艽嬖诘姆�律風險后，但由于下述原因，本人仍然決定不由XX公司為本人辦理社醫保：

□以個人名義已辦理社、醫保。

□已在戶籍所在地參加農村新型養老保險和合作醫療保險

□將社、醫保自行掛靠在其他用人單位繳納。

□其它：（請詳細列示）                                 

二、本人自愿放棄XX公司為本人辦理社醫保，由此造成的利益損失由本人自行承擔。

三、在XX公司工作期間，如今后有需要，本人將事先向XX公司提出書面申請辦理社醫保。

四、本人在職期間每月應交納的社保醫保中單位累計應承擔     元，該部分款項單位在原工資的基礎上直接以現金形式發放給本人。

五、本人自愿放棄將來追究福州XX財務顧問有限公司未辦理醫保社保的勞動仲裁請求權利及民事訴訟權利，且對工傷及醫保產生的個人損失不向用人單位主張任何賠償請求。

特此聲明 ！

                                        聲明人：

                                        日  期：  年　月  日